autori: Alina Seghedi, Tudor Pop, deputat, membru în Comisia de Sănătate

Proiectul de lege privind asistența medicală comunitară, adoptat de guvernul Cioloș în octombrie 2016, a fost preluat pe 27 februarie 2017 de guvernul Grindeanu și adoptat sub formă de ordonanță de urgență.

Această ordonanță reglementează activitatea a două ocupații importante pentru accesul oamenilor din comunitățile defavorizate la serviciile medicale.

Asistentul medical comunitar și mediatorul sanitar au ca misiune să meargă în comunitățile sărace și, prin dialog cu membrii acestora, să identifice posibile necesități medicale. Practic, aceștia verifică dacă persoane din rândul unei comunități ar putea avea nevoie de servicii medicale și îi ajută să ajungă la medic. Diferența între cele două specializări este că, spre deosebire de mediatorul sanitar, asistentul medical comunitar urmează și cursuri speciale de formare în asistență medicală.

Salutăm faptul că noul guvern apreciază și continuă munca echipei formate din specialiști din mai multe ministere și care a fost susținută puternic de Cancelaria Prim-ministrului anul trecut pentru a găsi cele mai bune soluții de reglementare, sub umbrela Pachetului Anti-Sărăcie. Dată fiind importanța activității asistenților medicali comunitari, vom susține aprobarea acestei ordonanțe în Parlament și vom participa activ atât la procesul de consultare pentru realizarea normelor metodologice, cât și la monitorizarea aplicării acestora la firul ierbii.

De ce e importantă asistența medicală comunitară?

În comunitățile marginalizate, accesul la servicii de sănătate este redus, mai ales în sate și în orașele mici, unde mulți oameni locuiesc la distanțe de câțiva kilometri buni de cabinetul medical, fără nicio variantă de transport public. Din studiile de teren făcute de echipa care a elaborat legea, în locuri ca Floroaia Mică, un cartier din Întorsura Buzăului, părinții sunt nevoiți să meargă pe jos, cu copiii în brațe, uneori la temperaturi de -20 de grade, câte opt km dus-întors până la cabinetul medical, iar medicii de familie nu ajung în comunitatea săracă decât pentru urgențe sau pentru a vizita copiii nou-născuți. Același lucru se întâmplă în multe zone rurale, cum ar fi satul Hetea din comuna Vâlcele, județul Covasna, unde oamenii au de mers șase km până la cabinetul medicului de familie, trei dintre aceștia pe un drum de munte greu accesibil iarna. Chiar și în unele localități mici unde medicul de familie este aproape, cum ar fi comuna Apold, din județul Mureș, sunt farmacii care nu au program zilnic sau nu au medicamentele necesare, iar oamenii sunt nevoiți să meargă în cel mai apropiat oraș pentru a le cumpăra – lucru pe care de multe ori nu îl fac la timp, pentru că nu au bani de transport.

România are cea mai mare rată a mortalității infantile din Uniunea Europeană, de 2,4 ori peste media europeană (~4‰ în 2011) – cu risc de deces mai mare în mediul rural decât în urban (de peste 50%). 57% dintre decese sunt în prima lună de viață. Multe survin la domiciliu, fără asistență medicală pentru boala cauzatoare de deces. Tot în 2011, riscul de deces matern la naştere era de circa cinci ori mai mare în România decât în UE.

În familiile sărace, foarte puțini copii beneficiază de analizele de bază necesare pentru intrarea la grădiniță sau școală sau au fost vreodată la un consult oftalmologic, stomatologic sau logopedic, în ciuda problemelor evidente pe care le sesizează profesorii. Există comunități întregi în care rata de vaccinare e sub 60% (în condițiile în care procentul de siguranță este 95%). Educația pentru sănătate și igienă în aceste comunități e deseori inexistentă, iar serviciile de planificare familială sunt reduse, deși rata natalității în rândurile celui mai sărac segment de populație este cel puțin de două ori mai mare decât rata medie în România. Numărul minorelor însărcinate, din familii defavorizate, este în creștere constantă în ultimii ani, iar multe mame tinere din cele mai sărace comunități ajung pentru prima dată la medicul ginecolog atunci când nasc.

Aceste lucruri se întâmplă mai ales în zonele unde nu există mediator sanitar sau asistent medical comunitar, medicul de familie ajunge rar, nivelul de educație al oamenilor este foarte scăzut, iar cel de sărăcie este mare. Conform legislației din 2008, Primăriile pot angaja asistent medical comunitar sau mediator sanitar, plătit de Ministerul Sănătății. Multe însă nu reușesc să facă acest lucru, fie pentru că nu cunosc bine legislația, fie pentru că nu îndeplinesc condițiile din norme (spre exemplu, nu au suficiente persoane de etnie romă autodeclarate). Cu toate acestea, rolul mediatorului sanitar este extrem de important, în special în satele izolate sau în cele în care oamenii sunt extrem de săraci și au un nivel scăzut de educație.

Ce face această ordonanță de urgență

Ordonanța de urgență recent aprobată are două scopuri: pe de o parte, reglementează activitatea asistenților medicali comunitari, prin actualizarea, corelarea și completarea unor prevederi existente anterior în mai multe acte legislative și prin reglementarea naturii medico-sociale a activității lor. Pe de altă parte, facilitează accesarea fondurilor europene nerambursabile, prin faptul că definește, din perspectiva Ministerului Sănătății, centrele comunitare integrate.

Aceste centre oferă, într-un singur loc, servicii sociale, medicale și, ideal, și educaționale. Acum, oamenii din comunități defavorizate trebuie să meargă în mai multe locuri de fiecare dată când au nevoie de câte un tip de sprijin, și deseori specialiștii care îi ajută nu comunică între ei, ceea ce face ca unele probleme grave să scape printre crăpături și să rămână nerezolvate. Ordonanța de urgență a asistenței medicale comunitare le permite primăriilor să înființeze și să finanțeze aceste centre, pentru a veni în ajutorul oamenilor săraci, aduce toate serviciile sociale de bază de care persoanele defavorizate ar putea avea nevoie într-un singur loc și le face astfel mai accesibile.

Banii pentru salariile asistenților medicali comunitari și pentru cheltuieli minime de dotare vor veni de la Ministerul Sănătății, către primării. Cheltuielile cu formarea asistenților medicali comunitari și activitatea lor directă vor putea fi finanțate din fonduri europene, prin Programul Operațional Capital Uman. Construcția sau renovarea centrelor comunitare integrate vor fi finanțate tot din fonduri europene prin Programul Operațional Regional. Pe perioada exercițiului financiar 2007-2013, au existat multe situații când România a reușit să obțină fonduri pentru clădiri, fără însă să poată asigura și serviciile pentru care au fost construite acestea. Ca urmare, numeroase clădiri ridicate cu bani europeni au rămas goale. Pentru a evita repetarea acestor situații în perioada 2014-2020, Comisia Europeană a cerut României să nu mai finanțeze “clădiri fără oameni”.

În cazul asistenței medicale comunitare, banii pentru construirea sau renovarea centrelor comunitare integrate nu puteau fi dați decât în momentul în care România demonstra că știe ce nevoi sunt și că are un plan care să arate că va interveni exact acolo unde sunt identificate aceste nevoi (“maparea serviciilor din sănătate”) și că strategiile și legislația sunt armonizate în așa fel încât în momentul în care aceste clădiri vor fi funcționale, să existe și specialiștii care să lucreze în centre (asistenții medicali comunitari/mediatorii sanitari, asistenții sociali și consilierii/mediatorii școlari). Anul trecut, Ministerul Sănătății a lucrat în ritm rapid la realizarea acestei mapări, întârziate din 2015 și a ajuns la un acord de principiu cu Comisia Europeană.

Avem nevoie de profesionalizarea serviciilor comunitare

Din 2008, de când activitatea de asistență medicală comunitară a fost descentralizată, asistenții medicali comunitari și mediatorii sanitari, care erau inițial angajați și supervizați metodologic de Ministerul Sănătății prin Direcțiile de Sănătate Publică județene, au devenit angajați ai primăriilor, cu coordonarea metodologică a Ministerului Sănătății. În practică, acest lucru a însemnat fie că multe primării nu au mai continuat să îi angajeze pe acești oameni, pentru că nu au înțeles cum să le includă posturile în organigrama primăriei sau nu au înțeles că fondurile pentru plata salariilor vin de la Ministerul Sănătății, fie că, în lipsa unei monitorizări adecvate din partea Direcțiilor de Sănătate Publică, mulți asistenți medicali comunitari și mediatori sanitari sunt folosiți ca un fel de ajutor al asistenților sociali sau pentru alte treburi organizatorice sau birocratice din primării, fără să mai aibă timp să se ocupe de partea de sănătate, pentru care sunt de fapt plătiți.

La nivelul persoanelor defavorizate, acest lucru se traduce prin acces limitat la servicii de sănătate, în special în comunitățile rurale, sărace, cu mulți romi sau cu un grad ridicat de izolare. Concret, rate mari de copii nevaccinați, femei însărcinate care ajung pentru prima dată la medic abia atunci când nasc, persoane care nu au medic de familie și mulți oameni care ajung la doctor numai în faze avansate de boală, când nu se mai poate face prea mult pentru ei etc.

Care sunt pașii următori?

Pentru că toate aceste probleme nu vor fi rezolvate de simpla existență a unei reglementări legislative, fie ea lege sau ordonanță de urgență, USR va urmări îndeaproape procesul de elaborare a normelor metodologice de aplicare pe care le va propune Ministerul Sănătății în următoarea lună și modul în care ele vor fi puse în practică.

Este important ca asistenții medicali comunitari să fie sprijiniți prin rețele de mentori care să lucreze cu ei îndeaproape, formări aplicate și resurse materiale de bază. Este la fel de important ca ei să fie monitorizați și evaluați îndeaproape și să evităm situațiile în care ajung să fie folosiți de primari pe post de oameni buni la toate, în loc să facă munca pentru care au fost angajați – și anume să îi ajute pe oamenii săraci să aibă acces la servicii de sănătate.

Pachetul Anti-Sărăcie a fost primul pas. De ce e important ca aceste proiecte să fie gândite împreună

În februarie 2016, guvernul Cioloș a lansat Pachetul integrat pentru combaterea sărăciei – un plan de 47 de măsuri organizat pe cicluri de viaţă, în aşa fel încât să le ofere o “plasă de siguranţă” celor mai săraci dintre români. Măsurile acopereau toate categoriile de vârstă (0-65+) și intervenții în momente critice ale vieții, de care depinde ieșirea din sărăcie – sau adâncirea acesteia, în lipsa unui sprijin potrivit. În plus, erau măsuri pentru întreaga familie (de exemplu, îmbunătățirea locuințelor sărăcăcioase sau sănătatea rurală) și măsuri transversale (cum este incluziunea persoanelor cu dizabilități).

Pachetul a pornit de la strategiile existente și de la proiecte de succes ale ONG-urilor și autorităților locale, care puteau fi extinse. Guvernul Cioloș a identificat finanțări europene pentru aceste măsuri și a asigurat o abordare unitară, coordonată de Cancelaria Prim-ministrului.

Guvernul Grindeanu nu trebuie decât să pună în practică un plan complex elaborat deja

Măsurile alese în pachet au fost în principal cele care necesitau coordonare intersectorială complexă (ex: acces la sănătate în rural, echipe comunitare de servicii integrate în comunități defavorizate sau măsurile pentru tinerii șomeri) sau care pot produce în mod individual un impact puternic, prin accesul rapid al persoanelor defavorizate la servicii (ex: niciun copil fără identitate, caravane medicale, rechizite pentru preșcolari, granturi pentru renovarea locuințelor în stare critică).

Sub umbrela acestui pachet, Cancelaria Prim-ministrului a coordonat o echipă formată din specialiști de la Ministerul Muncii, Ministerul Sănătății, Ministerul Educației, Ministerul Fondurilor Europene, Ministerul Dezvoltării Regionale și Administrației Publice, care au lucrat intens împreună la dezvoltarea mai multor concepte complexe. Elaborarea proiectului de lege privind asistența medicală comunitară a fost unul dintre acestea. O altă măsură fanion a fost dezvoltarea echipelor de servicii comunitare integrate (asistent social, asistent medical comunitar și consilier/mediator școlar) în cele mai sărace comunități – un demers care este legat direct de ordonanța de urgență privind asistența medicală comunitară, aprobată pe 27 februarie.

După multe luni de gândit soluții, întâlniri săptămânale la Cancelaria Prim-Ministrului, discuții aplicate cu specialiști din ministere și ONG-uri și vizite de documentare în comunități sărace, organizate împreună cu experți din sectorul ONG și de la organizații internaționale cu experiență în domeniu (UNICEF, Banca Mondială), în decembrie 2016 Ministerul Muncii, în parteneriat cu Ministerul Sănătății și Ministerul Educației, a finalizat conceptul unui proiect pilot pentru finanțarea acestor echipe în 100 de comunități marginalizate, și a depus fișa de proiect la Ministerul Fondurilor Europene.

Tot atunci, cei trei miniștri au semnat ordinul comun care reglementează modul de colaborare între instituții, la firul ierbii, între asistenții sociali, asistenții medicali comunitari și consilierii școlari. Acest ordin nu a intrat în vigoare, pentru că nu a fost publicat în Monitorul Oficial la schimbarea guvernelor, dar el trasează, pentru prima dată, bazele serviciilor integrate socio-medico-educaționale. Prin urmare, este important ca normele metodologice care vor fi dezvoltate pentru ordonanța de urgență privind asistența medicală comunitară să includă prevederile acestui ordin interministerial. De asemenea, este la fel de important ca Ministerul Dezvoltării Regionale, Administrației Publice și Fondurilor Europene să deschidă apelul de finanțare, iar cele trei ministere să transmită aplicația finală. Aceasta ar fi o continuare nu doar logică, ci și foarte necesară și urgentă, a aprobării ordonanței de urgență privind asistența medicală comunitară. Vom face interpelare către miniștrii de resort pentru a afla în ce stadiu se află procesul de elaborare a acestor norme și facem apel ca ordinul comun să fie preluat de miniștrii actuali.